漢方相談無料メールと問診票・どんな病気も諦めずご相談下さい！漢方薬専門店

佐々木漢方薬店ホームページ
山口県岩国市元町２丁目１番１８号　佐々木ﾋﾞﾙ１階　　　　TEL・FAX(0827)23-0873

佐々木漢方薬店・問診表

少しでも気になる症状が有れば、ご記入とチェックを付けて下さい。
これらの情報を基に合った漢方薬を選びます。
＊料金は　大人　１日分５５０円(税込)～
体重２５Kg以下のお子様の場合は１日分２７５円～３３０円(税込)

＊先にこのページ全体をコピーし、Excelに貼り付け、項目に沿って記載し、
Q4～Q27は、D列に「チェック」又は「はい」を張り付けファイルを一旦保存し、
メールに『添付ファイル』として貼り付け
sasakikannpou@sky.icn-tv.ne.jp　宛に送信して下さい。
＊問診票を送られる時は、必ずお電話下さい。佐々木漢方薬店　ＴＥＬ（0827）23-0873

Ｑ 1

治されたい病気・症状・病の経過年月

Ｑ 2

過去の病歴
(今までにかかった病気・手術など)

Ｑ 3

服用中のお薬、又は健康食品などをご記入下さい。

Ｑ 4

体格

		筋骨質
		中肉
		やせ型
		全体的肥満
		下半身の肥満
		脂肪太り
		水太り

Ｑ 5

体質

		丈夫
		虚弱
		暑がり
		寒がり
		季節の変わり目の虚弱
		アレルギー
		微熱っぽくなりやすい
		発熱しやすい

Ｑ 6

性質

		短気
		イライラしやすい
		楽天的
		神経質
		落ち込みやすい

Ｑ 7

皮膚

		ツヤがある
		乾燥肌
		かぶれやすい
		内出血しやすい
		化膿しやすい
		蕁麻疹が出やすい
		汗かき
		汗をかきにくい
		虫などに刺されると脹れる
		痛みのある湿疹
		痒みのある湿疹
		分泌物が多い湿疹
		丘の様に盛り上がり固くて皮がむける
		小さく赤い粒状
		水疱湿疹
		陰部のただれ
		陰部の痒み

Ｑ 8

好きな品

		甘い物
		辛い物
		苦い物
		塩辛い物
		酸っぱい物
		油物
		お酒
		たばこ
		コーヒー
		冷たい物
		熱い物

Ｑ 9

頭部

		頭痛
		片頭痛
		頭が重い
		頭がボーッとする
		めまい
		立ちくらみ
		湿疹
		痒み
		頭が揺れる
		ふけ
		白髪
		抜け毛
		円形脱毛症
		脱毛
		頭から汗が噴き出る

Ｑ 10

顔面

		乾燥肌
		艶々している
		脂性
		のぼせ
		しみ
		ニキビ・吹き出物
		かぶれ
		湿疹
		むくみ
		痒み
		白顔色
		蒼白顔色
		黄顔色
		赤顔色
		赤黒顔色
		黒顔色

Ｑ 11

眼部

		眼精疲労
		視力低下
		眼痛
		涙目
		飛蚊症
		充血
		ものもらい
		痒み
		結膜炎
		眼球黄色
		眼球の乾燥
		まぶたの腫れ
		目下のくま
		眼の周辺のただれ
		光が眩しくてクラクラする
		光が眩しくて涙が出る

Ｑ 12

舌

		舌が切れて痛い
		舌がただれる
		舌が白い
		舌が黄色い
		舌が黒い
		よく舌をかむ
		唾をよく飛ばす
		寝るとよだれが出やすい
		唾がよく出る
		熱い物をとると火傷する
		熱い物をとるとむせる
		舌の先が赤い

Ｑ 13

口

		口の横が切れる
		口の横に白い泡がつく
		口の周りがかぶれやすい
		口の周りに出き物ができる
		口が苦く感じる
		口臭が気になる
		口中を噛みやすい
		口中が乾く
		口中がネバネバする
		水分が欲しくてのどが渇く
		口内炎
		あくびがよく出る
		歯が痛くなりやすい
		味覚障害
		歯槽膿漏
		歯茎の腫れ

Ｑ 14

唇

		乾燥しやすい
		傷れやすい
		腫れやすい
		黒い
		白っぽい
		黒っぽいところが有る

Ｑ 15

咽喉

		のどが痛くなりやすい
		のどがイガイガする
		のどに異物感を感じる
		声がかれやすい

		しゃっくりがよく出る
		空咳
		ヒューヒュー音が鳴る
		ゴボゴボと音が鳴る
		汗をかくと咳が止む
		汗をかいた後咳が出る
		就寝時と夜中に咳が出る
		朝方咳が出る
		いつとなく咳が出る
		食後に咳が出る
		痰が切れにくい
		水っぽい痰が出る
		ネバい痰が出る
		痰に血が混じる
		しゃっくりが出やすい

Ｑ 16

耳・鼻

		耳鳴り
		耳汁（臭いがない）
		耳汁（くさい）
		耳の中が痛い
		中耳炎
		外耳炎
		難聴
		鼻血
		鼻中の乾燥
		無臭症
		鼻中の悪臭が気になる
		鼻声
		くしゃみ
		鼻詰まり
		鼻水が多い
		鼻水が少ない
		鼻水黄色
		鼻水透明
		鼻水青色

Ｑ 17

肩・腕

		右肩凝り
		左肩凝り
		首筋の凝り
		肩が重たい
		肩がだるい
		右腕が上がらない
		左腕が上がらない
		肩を揉むと楽になる
		肩を揉んだらひどくなる
		肩甲骨の裏側から首筋にかけて凝る
		肩こりがひどくなると吐き気がする
		肩こりがひどくなると頭痛がする
		肩甲骨周辺が痛む

Ｑ 18

手

		手がほてる
		手が冷える
		手の皮がむける
		手の平が白い
		手の平が黄色い
		手の平が赤い
		手がガサガサと乾燥しやすい
		手がかゆい
		手がかぶれやすい
		手に水疱状の湿疹が出来る
		手が振るいやすい
		手の平に汗をかきやすい
		手に水虫が出来る
		手が浮腫む
		手がしびれる
		手に湿疹が出来る
		指が傷れやすい
		指の関節が痛む
		指の関節が腫れる
		爪がはえにくい
		爪が折れやすい
		爪状がギザギザになっている
		爪が白い
		爪が曲がっている

Ｑ 19

胸部

		緊張すると動悸がする
		緊張すると血圧が上がる
		緊張すると血圧が下がる
		胸中がソワソワワクワクする
		胸や脇に圧迫感がある
		胸痛
		胸がはる
		胸苦しい
		動悸がする
		息切れしやすい
		不整な脈がある

Ｑ 20

背・腰

		背の右側が痛む
		背の左側が痛む
		悪寒がする
		腰痛がある
		腰が重い
		腰が曲がっている
		ギックリ腰になりやすい
		腰が冷える
		腰がしびれる
		腰が熱くなる

Ｑ 21

胃

		胃痛
		胃がはる
		食あたりしやすい
		胃酸過多
		胃が下がっている
		吐き気
		嘔吐
		胸焼け
		胃がクークーと鳴る
		胃がジュルジュルと水の様な音をたてる
		ゲップ
		血を吐く
		胃が重い
		胃がつかえる
		ゲーゲーとするだけで吐く物は出ない

Ｑ 22

腹部

		臍周りを押すと固い所がある
		臍上部が痛む
		臍下部が痛む
		臍の右横に不快感や痛みが有る
		左脇腹に不快感がある
		右脇腹に不快感がある
		臍あたりに動悸を感じる
		腹痛がおこりやすい
		腹部がよく鳴る
		ガスが溜まりやすく辛い
		腹水がある

Ｑ 23

月経（女性のみ）

		２５日周期以内で生理がくる
		３０日周期以上で生理がくる
		生理が４日間位しかないかそれ以下である
		生理が７日間以上有る
		生理不順
		不正出血がある
		生理が無い
		おりものが白い
		おりものが黄色い
		おりものが赤い
		おりものが多い
		おりものが臭い
		不妊症
		流産したことがある
		出産経験がある（安産）
		出産経験がある（難産）
		生理中食欲がなくなる
		生理中食欲がわく
		生理中血の塊が多い
		生理中下痢する
		生理中便秘する
		生理中の出血が少ない
		生理中の腹痛
		生理中頭痛が有る
		生理中腰痛が有る
		生理中めまい、立ちくらみが有る
		生理前吹き出物が出やすい
		生理前の腹痛
		生理前の腰痛
		生理前の頭痛
		陰部に痒みが出やすい
		陰部がただれやすい

Ｑ 24

小便

		１日４回以下である
		１日７回以上である
		就寝中の夜中にトイレに行く
		残尿感がある
		排尿痛が有る
		血尿が出る
		尿の臭いが臭い
		尿の臭いが甘い
		泡がよくたつ
		尿の色は透明
		尿の色は薄い黄色
		尿の色は濃い黄色
		尿の色は赤っぽい
		尿が漏れやすい
		尿の出方に勢いがない
		尿の出が少ない
		尿の出が多い

Ｑ 25

大便

		２日以上便が出ない
		１日に数回便が出る
		硬便
		軟便
		下痢
		残便感
		コロコロ便が出やすい
		下痢と便秘が交互に来る
		便がいつも出にくい
		腹痛のない下痢
		腹痛のある下痢
		下痢後スッキリする
		下痢後も辛い
		イボ痔
		切れ痔
		脱肛

Ｑ 26

足

		足の裏が火照る
		足が冷える
		足が重だるい
		足が振るう
		脚気
		足が臭い
		足がしびれやすい
		足が浮腫む
		足に力が無くつまずきやすい
		足の裏の皮がむける
		足の裏が黒っぽい
		足の裏が真っ赤
		足の裏が傷れやすい
		足の裏がガサガサしている
		足の裏に汗をかく
		足がつりやすい
		膝が痛い
		膝に水が溜まりやすい
		関節が痛む
		血管が浮きやすい
		血管がうずき痛む
		内出血しやすい
		足の爪が黒い
		足の爪が白い
		足の爪が曲がっている

Ｑ 27

その他

		寝つきが悪い
		夜中に目が覚めて眠れない
		不眠症
		ノイローゼ気味
		神経過敏
		寝汗をかく
		いびきをかく
		歯ぎしりをする
		夜中に歩き回る
		夜中に暴れる
		寝言を言う
		夢を見て朝身体がだるい
		悪夢にうなされる
		朝起きにくい
		貧血
		高血圧
		低血圧
		精力減退
		食欲旺盛
		食欲不振
		食後の眠気
		食欲有るのに思ったほど食べれない
		食欲無いのに食べたら食べれる

Ｑ 28

①身長
②体重
③氏名（漢字とふりがな）
④性別
⑤年齢
⑥郵便番号
⑦住所
⑧電話番号
⑨生年月日

Ｑ 29

　メッセージをお書き下さい。

＊大変お疲れ様でした。

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