
Q 1 | 治されたい病気・症状・病の経過年月 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Q 2 | 過去の病歴 (今までにかかった病気・手術など) |
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Q 3 | 服用中のお薬、又は健康食品などをご記入下さい。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Q 4 | 体格 |
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Q 5 | 体質 |
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Q 6 | 性質 |
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Q 7 | 皮膚 |
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Q 8 | 好きな品 |
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Q 9 | 頭部 |
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Q 10 | 顔面 |
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Q 11 | 眼部 |
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Q 12 | 舌 |
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Q 13 | 口 |
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Q 14 | 唇 |
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Q 15 | 咽喉 |
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Q 16 | 耳・鼻 |
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Q 17 | 肩・腕 |
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Q 18 | 手 |
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Q 19 | 胸部 |
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Q 20 | 背・腰 |
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Q 21 | 胃 |
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Q 22 | 腹部 |
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Q 23 | 月経(女性のみ) |
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Q 24 | 小便 |
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Q 25 | 大便 |
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Q 26 | 足 |
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Q 27 | その他 |
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Q 28 | @身長 A体重 B氏名(漢字とふりがな) C性別 D年齢 E郵便番号 F住所 G電話番号 H生年月日 |
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Q 29 | メッセージをお書き下さい。 |
*大変お疲れ様でした。